城鄉(xiāng)大病醫(yī)保新政策公布 支付比例不低于50%
更新時間：2012-8-31 8:15:39 來源：國家發(fā)改委網(wǎng)站
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發(fā)改社會[2012]2605號
各省,、自治區(qū),、直轄市人民政府,，新疆生產(chǎn)建設兵團：
根據(jù)《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》(國發(fā)〔2012〕11號),，為進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系,，有效提高重特大疾病保障水平,，經(jīng)國務院同意，現(xiàn)就開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作提出以下指導意見：
一,、充分認識開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的必要性
近年來,，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障,，但由于我國的基本醫(yī)療保障制度,，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)的保障水平還比較低,，人民群眾對大病醫(yī)療費用負擔重反映仍較強烈,。
城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎上,，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排,，可進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,，是對基本醫(yī)療保障的有益補充,。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔,，解決因病致貧,、因病返貧問題的迫切需要,；是建立健全多層次醫(yī)療保障體系，推進全民醫(yī)保制度建設的內(nèi)在要求,；是推動醫(yī)保,、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動,，并促進政府主導與市場機制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑,；是進一步體現(xiàn)互助共濟,，促進社會公平正義的重要舉措。
二,、開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的基本原則
(一)堅持以人為本,，統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位,，切實解決人民群眾因病致貧,、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險,、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用,，加強制度之間的銜接，形成合力,。
(二)堅持政府主導,，專業(yè)運作。政府負責基本政策制定,、組織協(xié)調(diào),、籌資管理，并加強監(jiān)管指導,。利用商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢,，支持商業(yè)保險機構承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用,，提高大病保險的運行效率,、服務水平和質(zhì)量。
(三)堅持責任共擔,，持續(xù)發(fā)展,。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應,。強化社會互助共濟的意識和作用,，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制,。強化當年收支平衡的原則,，合理測算,、穩(wěn)妥起步，規(guī)范運作,，保障資金安全,，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
(四)堅持因地制宜,，機制創(chuàng)新,。各省、區(qū),、市,、新疆生產(chǎn)建設兵團在國家確定的原則下，結(jié)合當?shù)貙嶋H,，制定開展大病保險的具體方案,。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新，完善大病保險承辦準入,、退出和監(jiān)管制度,，完善支付制度，引導合理診療,，建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制,。
三、城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資機制
(一)籌資標準,。各地結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平,、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況,、基本醫(yī)療保險補償水平,，以及大病保險保障水平等因素，精細測算,，科學合理確定大病保險的籌資標準,。
(二)資金來源。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�,；�,、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū),，利用結(jié)余籌集大病保險資金,；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。
(三)統(tǒng)籌層次和范圍,。開展大病保險可以市(地)級統(tǒng)籌,，也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策,，統(tǒng)一組織實施,，提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工,、城鎮(zhèn)居民,、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。
四,、城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內(nèi)容
(一)保障對象,。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人,。
(二)保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合相銜接,。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障,。在此基礎上,，大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障,。高額醫(yī)療費用，可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入,、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準,，具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用,，指實際發(fā)生的,、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項)，具體由地方政府確定,。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險,。
(三)保障水平。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標,，合理確定大病保險補償政策,，實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高,。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例,，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔,。
做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,，建立大病信息通報制度,，及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強化政策聯(lián)動,，切實避免因病致貧,、因病返貧問題。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構,、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險,、大病保險的有關政策規(guī)定執(zhí)行。
五,、城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式
(一)采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式,。地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障,、財政,、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍,、最低補償比例,，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求,，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構,。招標主要包括具體補償比例、盈虧率,、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容,。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險,，承擔經(jīng)營風險,，自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入,，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅,。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補充保險等的地區(qū),，要逐步完善機制,，做好銜接。
(二)規(guī)范大病保險招標投標與合同管理,。各地要堅持公開,、公平,、公正和誠實信用的原則，建立健全招標機制,，規(guī)范招標程序,。商業(yè)保險機構要依法投標。招標人應與中標商業(yè)保險機構簽署保險合同,，明確雙方的責任,、權利和義務，合作期限原則不低于3年,。要遵循收支平衡,、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率,，建立起以保障水平和參保(合)人滿意度為核心的考核辦法,。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行，切實保障參保(合)人實際受益水平,，可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應動態(tài)調(diào)整機制,。各地要不斷完善合同內(nèi)容，探索制定全省(區(qū),、市)統(tǒng)一的合同范本,。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保(合)人權益的情況,，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任,。
(三)嚴格商業(yè)保險機構基本準入條件,。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上,，具有良好市場信譽,；具備完善的服務網(wǎng)絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員,；商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務,，并提供業(yè)務、財務,、信息技術等支持,；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算。
(四)不斷提升大病保險管理服務的能力和水平,。規(guī)范資金管理,，商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全,，保證償付能力,。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務,，確保群眾方便,、及時享受大病保險待遇。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合經(jīng)辦機構授權,，可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng),，進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享,，以完善服務流程，簡化報銷手續(xù),。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡等優(yōu)勢,，為參保(合)人提供異地結(jié)算等服務。與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進支付方式改革,，按照診療規(guī)范和臨床路徑,，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用,。
商業(yè)保險機構要切實加強管理,，控制風險，降低管理成本,、提升服務效率,，加快結(jié)算速度，依規(guī)及時,、合理向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用,。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務的基礎上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品,。
六,、切實加強監(jiān)管
(一)加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監(jiān)管。各相關部門要各負其責,，配合協(xié)同,，切實保障參保(合)人權益。衛(wèi)生,、人力資源社會保障部門作為新農(nóng)合,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標人，通過日常抽查,、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查,，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質(zhì)量和水平，維護參保(合)人信息安全,，防止信息外泄和濫用,，對違法違約行為及時處理,。保險業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務質(zhì)量與日常業(yè)務監(jiān)管,，加強償付能力和市場行為監(jiān)管,，對商業(yè)保險機構的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫(yī)�,；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法,，加強基金管理。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計,。
(二)強化對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控,。各相關部門和機構要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用,，保障醫(yī)療服務質(zhì)量,。衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管,。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用,，與衛(wèi)生、人力資源社會保障部門密切配合,，加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控,。
(三)建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度,。將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況,，以及籌資標準、待遇水平,、支付流程,、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督,。
七,、工作要求
(一)加強領導,，認真組織實施,。各地要充分認識開展大病保險的重要性，精心謀劃,，周密部署,，先行試點，逐步推開,。已開展大病保險試點的省份要及時總結(jié)經(jīng)驗,，逐步擴大實施范圍。尚未開展試點的省份可以選擇幾個市(地)試點或全省進行試點,。各地要在實踐中不斷完善政策,。各省(區(qū),、市)醫(yī)改領導小組要將本省份制定的實施方案報國務院醫(yī)改領導小組辦公室、衛(wèi)生部,、財政部,、人力資源社會保障部、保監(jiān)會備案,。
(二)穩(wěn)妥推進,，注意趨利避害。各地要充分考慮大病保險保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性,，循序推進,，重點探索大病保險的保障范圍、保障程度,、資金管理,、招標機制、運行規(guī)范等,。注意總結(jié)經(jīng)驗,，及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題，加強評估,，每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結(jié),。各省(區(qū)、市)醫(yī)改領導小組要將年度報告報送國務院醫(yī)改領導小組辦公室,、衛(wèi)生部,、財政部、人力資源社會保障部,、保監(jiān)會,、民政部。
(三)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),，加強部門協(xié)作,。開展大病保險涉及多個部門、多項制度銜接,，各地要在醫(yī)改領導小組的領導下,，建立由發(fā)展改革(醫(yī)改領導小組辦公室)、衛(wèi)生,、人力資源社會保障,、財政、保監(jiān),、民政等部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制,。中央有關部門加強對城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導協(xié)調(diào)。衛(wèi)生,、人力資源社會保障,、財政,、保監(jiān)等部門要按職責分工抓好落實，細化配套措施,，并加強溝通協(xié)作,，形成合力。各地醫(yī)改領導小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務作用,，并做好跟蹤分析,、監(jiān)測評價等工作。
(四)注重宣傳,，做好輿論引導,。要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情,，增強全社會的保險責任意識,，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持,，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境,。
國家發(fā)展改革委
衛(wèi) 生 部
財 政 部
人力資源社會保障部
民 政 部
保 監(jiān) 會
2012年8月24日
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焦作網(wǎng)免責聲明： | |||||||
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發(fā)改社會[2012]2605號
各省,、自治區(qū),、直轄市人民政府，新疆生產(chǎn)建設兵團：
根據(jù)《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》(國發(fā)〔2012〕11號),，為進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平,，經(jīng)國務院同意,，現(xiàn)就開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作提出以下指導意見：
一、充分認識開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的必要性
近年來,，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立,，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但由于我國的基本醫(yī)療保障制度,，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保),、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫(yī)療費用負擔重反映仍較強烈,。
城鄉(xiāng)居民大病保險,，是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排,，可進一步放大保障效用,，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充,。開展這項工作,，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔,，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要,；是建立健全多層次醫(yī)療保障體系,，推進全民醫(yī)保制度建設的內(nèi)在要求；是推動醫(yī)保,、醫(yī)療,、醫(yī)藥互聯(lián)互動，并促進政府主導與市場機制作用相結(jié)合,，提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑,；是進一步體現(xiàn)互助共濟，促進社會公平正義的重要舉措,。
二,、開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的基本原則
(一)堅持以人為本，統(tǒng)籌安排,。把維護人民群眾健康權益放在首位,，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題,。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險,、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用，加強制度之間的銜接,，形成合力,。
(二)堅持政府主導，專業(yè)運作,。政府負責基本政策制定,、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,，并加強監(jiān)管指導,。利用商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構承辦大病保險,，發(fā)揮市場機制作用,，提高大病保險的運行效率、服務水平和質(zhì)量,。
(三)堅持責任共擔,，持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展,、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應,。強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制,。強化當年收支平衡的原則，合理測算,、穩(wěn)妥起步,，規(guī)范運作，保障資金安全,，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展,。
(四)堅持因地制宜，機制創(chuàng)新,。各省,、區(qū)、市,、新疆生產(chǎn)建設兵團在國家確定的原則下,，結(jié)合當?shù)貙嶋H，制定開展大病保險的具體方案,。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新,，完善大病保險承辦準入、退出和監(jiān)管制度,，完善支付制度,，引導合理診療，建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制,。
三,、城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資機制
(一)籌資標準。各地結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平,、醫(yī)療保險籌資能力,、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平,，以及大病保險保障水平等因素,，精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準,。
(二)資金來源,。從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金,、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金,。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金,；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合多渠道籌資機制,。
(三)統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險可以市(地)級統(tǒng)籌,，也可以探索全省(區(qū),、市)統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施,，提高抗風險能力,。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民,、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度,。
四、城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內(nèi)容
(一)保障對象,。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合的參保(合)人。
(二)保障范圍,。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障,。在此基礎上，大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用,，可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入,、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由地方政府確定,。合規(guī)醫(yī)療費用,，指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項),，具體由地方政府確定,。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。
(三)保障水平,。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標,，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%,；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例,，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高,。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,，逐步提高大病報銷比例,，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。
做好基本醫(yī)療保險,、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接,，建立大病信息通報制度，及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況,，強化政策聯(lián)動,，切實避免因病致貧,、因病返貧問題,。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點醫(yī)療機構、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險,、大病保險的有關政策規(guī)定執(zhí)行,。
五、城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式
(一)采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式,。地方政府衛(wèi)生,、人力資源社會保障、財政,、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資,、報銷范圍、最低補償比例,，以及就醫(yī),、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構,。招標主要包括具體補償比例,、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容,。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標,，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險,，自負盈虧,。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅,。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障,、補充保險等的地區(qū)，要逐步完善機制,，做好銜接,。
(二)規(guī)范大病保險招標投標與合同管理,。各地要堅持公開、公平,、公正和誠實信用的原則,，建立健全招標機制，規(guī)范招標程序,。商業(yè)保險機構要依法投標,。招標人應與中標商業(yè)保險機構簽署保險合同，明確雙方的責任,、權利和義務,，合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡,、保本微利的原則,，合理控制商業(yè)保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保(合)人滿意度為核心的考核辦法,。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行,，切實保障參保(合)人實際受益水平，可以在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應動態(tài)調(diào)整機制,。各地要不斷完善合同內(nèi)容,，探索制定全省(區(qū)、市)統(tǒng)一的合同范本,。因違反合同約定,，或發(fā)生其他嚴重損害參保(合)人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作,，并依法追究責任,。
(三)嚴格商業(yè)保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件,；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上,，具有良好市場信譽；具備完善的服務網(wǎng)絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力,；配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員,；商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務，并提供業(yè)務,、財務,、信息技術等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算,。
(四)不斷提升大病保險管理服務的能力和水平,。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算,，確保資金安全,，保證償付能力,。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務的銜接,，提供“一站式”即時結(jié)算服務,，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇,。經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合經(jīng)辦機構授權，可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合信息系統(tǒng),，進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，以完善服務流程,，簡化報銷手續(xù),。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡等優(yōu)勢，為參保(合)人提供異地結(jié)算等服務,。與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進支付方式改革,，按照診療規(guī)范和臨床路徑,，規(guī)范醫(yī)療行為,，控制醫(yī)療費用。
商業(yè)保險機構要切實加強管理,，控制風險,，降低管理成本、提升服務效率,，加快結(jié)算速度,，依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用,。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務的基礎上,，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。
六,、切實加強監(jiān)管
(一)加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監(jiān)管,。各相關部門要各負其責，配合協(xié)同,，切實保障參保(合)人權益,。衛(wèi)生、人力資源社會保障部門作為新農(nóng)合,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標人,，通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查,，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質(zhì)量和水平,，維護參保(合)人信息安全,，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理,。保險業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查,、服務質(zhì)量與日常業(yè)務監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管,，對商業(yè)保險機構的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度,。財政部門對利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法,，加強基金管理,。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。
(二)強化對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控,。各相關部門和機構要通過多種方式加強監(jiān)督管理,，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務質(zhì)量,。衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構,、醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用,，與衛(wèi)生,、人力資源社會保障部門密切配合，加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控,。
(三)建立信息公開,、社會多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況,，以及籌資標準,、待遇水平、支付流程,、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開,，接受社會監(jiān)督。
七,、工作要求
(一)加強領導,，認真組織實施。各地要充分認識開展大病保險的重要性,，精心謀劃,，周密部署，先行試點,，逐步推開,。已開展大病保險試點的省份要及時總結(jié)經(jīng)驗，逐步擴大實施范圍,。尚未開展試點的省份可以選擇幾個市(地)試點或全省進行試點,。各地要在實踐中不斷完善政策,。各省(區(qū)、市)醫(yī)改領導小組要將本省份制定的實施方案報國務院醫(yī)改領導小組辦公室,、衛(wèi)生部,、財政部、人力資源社會保障部,、保監(jiān)會備案,。
(二)穩(wěn)妥推進，注意趨利避害,。各地要充分考慮大病保險保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性,，循序推進，重點探索大病保險的保障范圍,、保障程度,、資金管理、招標機制,、運行規(guī)范等,。注意總結(jié)經(jīng)驗，及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題,，加強評估,，每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結(jié)。各省(區(qū),、市)醫(yī)改領導小組要將年度報告報送國務院醫(yī)改領導小組辦公室,、衛(wèi)生部,、財政部,、人力資源社會保障部、保監(jiān)會,、民政部,。
(三)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加強部門協(xié)作,。開展大病保險涉及多個部門,、多項制度銜接，各地要在醫(yī)改領導小組的領導下,，建立由發(fā)展改革(醫(yī)改領導小組辦公室),、衛(wèi)生、人力資源社會保障,、財政,、保監(jiān)、民政等部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制,。中央有關部門加強對城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導協(xié)調(diào),。衛(wèi)生,、人力資源社會保障、財政,、保監(jiān)等部門要按職責分工抓好落實,，細化配套措施，并加強溝通協(xié)作,，形成合力,。各地醫(yī)改領導小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務作用，并做好跟蹤分析,、監(jiān)測評價等工作,。
(四)注重宣傳，做好輿論引導,。要加強對大病保險政策的宣傳和解讀,，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識,，使這項政策深入人心,，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境,。
國家發(fā)展改革委
衛(wèi) 生 部
財 政 部
人力資源社會保障部
民 政 部
保 監(jiān) 會
2012年8月24日
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