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市醫(yī)療保障局
“三個結合”強化數(shù)據賦能 提升整治成效

2024/7/10 9:05:07    來源：焦作日報

　　醫(yī)保基金是人民群眾的看病錢、救命錢,。如何加強醫(yī)�,；�金監(jiān)管？在集中整治群眾身邊不正之風和腐敗問題之中,，市醫(yī)保局聚焦問題線索挖掘,、存量問題整改、找準切口破題等重點環(huán)節(jié),，緊盯醫(yī)�,；�金安全，強化��(shù)據賦能,，充分發(fā)揮醫(yī)保智能監(jiān)管前置監(jiān)督“哨站”作用,，以“三個結合”為抓手，持續(xù)織密醫(yī)�,；�金監(jiān)控“網眼”,，扎實推動我市醫(yī)保領域集中整治工作走深走實。

　　全面覆蓋與重點監(jiān)管相結合,。近年來,，該局強化數(shù)字賦能，充分利用大數(shù)據,、信息化,、人工智能等新技術手段，統(tǒng)籌推進智能審核,、智能場景監(jiān)控相結合的智能監(jiān)控系統(tǒng)建設,，構建了“遠程監(jiān)控智能化、監(jiān)測維度多樣化,、線上線下一體化”醫(yī)保大數(shù)據監(jiān)管模式,，實現(xiàn)智能審核全覆蓋、重點領域全監(jiān)控,。按照“兩級集中,、統(tǒng)一管理”的原則，該局規(guī)范經辦業(yè)務流程和工作重點,，明確審核權限,，推動醫(yī)保費用審核由人工抽查審核向全面智能審核轉變，實現(xiàn)了統(tǒng)籌區(qū),、險種和醫(yī)療類別的三個“全覆蓋”,，有效提升了智能審核規(guī)范化水平和監(jiān)管效能。在實現(xiàn)全量醫(yī)保數(shù)據智能審核的同時,，該局聚焦血液透析,、康復理療等重點領域,，在全省率先利用智能場景監(jiān)控系統(tǒng)開展實時監(jiān)控和運行分析，有效發(fā)現(xiàn)和防范血液透析頻次異常,、康復理療虛計次數(shù)等違規(guī)行為,。目前，全市28家開展血液透析診療服務的定點醫(yī)療機構和38家開展康復理療診療服務的定點醫(yī)療機構建設完成智能場景監(jiān)控系統(tǒng),，實現(xiàn)重點場景全監(jiān)控,。

　　明確規(guī)則與申訴研判相結合。醫(yī)保智能審核是依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺,，運用信息化手段,，利用大數(shù)據實時動態(tài)監(jiān)控醫(yī)療保障基金全過程使用情況，并根據監(jiān)控結果進行協(xié)議管理和行政監(jiān)管的監(jiān)督管理方式,。該局嚴格落實全省統(tǒng)一的智能監(jiān)控規(guī)則,，并實行動態(tài)調整。針對可疑行為數(shù)據,，經過人工審核后,，及時反饋定點醫(yī)療機構，給予提交電子病歷,、檢查資料等佐證材料進行申訴的機會,，建立健全線上初審、復核,、申訴,、復審、反饋,、處理等全審核流程的管理機制,，充分尊重臨床治療的多樣性和特異性實際，保障定點醫(yī)療機構合法申訴權,，實現(xiàn)線索發(fā)現(xiàn),、調查取證、違規(guī)處理,、結果應用等監(jiān)管環(huán)節(jié)線上線下相結合,，形成全流程閉環(huán)監(jiān)管。

　　協(xié)議處理與幫助提醒相結合,。對智能審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的6類違規(guī)問題和申訴確認的可疑行為,，醫(yī)保部門對涉及的醫(yī)保基金,，按照協(xié)議管理采取直接扣款或不予支付,。建立智能審核監(jiān)控的目的不單純是追回或不予支付違規(guī)基金，智能審核監(jiān)控是監(jiān)督檢查的手段,，也是醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構普及違規(guī)使用醫(yī)�,；�金行為的重要平臺,。醫(yī)療機構可以通過規(guī)范實用,、公開透明的智能審核和監(jiān)控體系及標準,，明確劃出監(jiān)管紅線，對醫(yī)務人員明顯違規(guī)的行為進行自動提醒和攔截,，對可疑違規(guī)行為進行實時提醒,，及時發(fā)現(xiàn)在內控管理、醫(yī)療行為,、收費方式上存在的深層次問題,，進一步完善內部管理制度，營造風清氣正的行業(yè)環(huán)境,。該局將智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)作為醫(yī)療機構安全規(guī)范使用醫(yī)�,；�金的“第一道防線”，通過智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)的應用,，將基金監(jiān)管關口前移,，力爭“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫(yī)療機構強化自我管理,、激發(fā)內生動力,、增強行業(yè)自律、自覺規(guī)范醫(yī)療服務行為,，真正實現(xiàn)“源頭治理”,，讓人民群眾享受到更加規(guī)范合理的醫(yī)療服務。

（記者李新和）

 

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