對改革后職工醫(yī)保個人賬戶劃入減少有疑問？國家醫(yī)保局答疑
更新時間：2023-2-27 15:43:08 來源：國家醫(yī)療保障局網(wǎng)站
辟謠平臺
近日，一些地方推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革,，引發(fā)部分群眾關(guān)注,。部分群眾對改革后職工醫(yī)保個人賬戶劃入減少有疑問，對改革后看病就醫(yī)便利性有顧慮。針對此次改革中社會普遍關(guān)心的問題，國家醫(yī)療保障局有關(guān)司負(fù)責(zé)人回答了記者提問。
問題1：此次改革的背景是什么,？
答：我國職工醫(yī)保制度于1998年建立，實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式,。具體而言,，就是由單位和職工個人共同繳費(fèi)。單位繳費(fèi)的一部分和職工個人繳費(fèi)的全部,，劃入個人賬戶,，主要用于保障普通門診和購藥費(fèi)用。單位繳費(fèi)的另一部分形成統(tǒng)籌基金,，主要用于保障參保職工住院費(fèi)用,。這個制度在當(dāng)時特定歷史時期中發(fā)揮了重要作用，但隨著20多年來經(jīng)濟(jì)社會的巨大變化,，個人賬戶風(fēng)險自擔(dān),、自我保障門診費(fèi)用的方式,，已越來越難以滿足保障群眾健康的需要，具體表現(xiàn)在“三個不適應(yīng)”,。
一是不適應(yīng)日益慢性病化的疾病譜,。職工醫(yī)保建立20多年來，我國疾病譜已發(fā)生了巨大變化,，慢性病已成為影響我國居民健康的主要疾病,。全國居民因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例超過85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上,。治療慢性病最有效的方式，就是通過門診早診早治,、健康管理,，避免小病拖成大病，有效減輕群眾病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。原有制度安排中,，以個人賬戶保障普通門診費(fèi)用的方式難以滿足現(xiàn)實(shí)需求。
二是不適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的飛速進(jìn)步,。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,，門診可提供的醫(yī)療服務(wù)范圍大幅增加，服務(wù)功能明顯加強(qiáng),。之前群眾需要住院才能享受的診療服務(wù),，已越來越多地轉(zhuǎn)變?yōu)殚T診項目。過去必須通過住院才能開展的檢查檢驗(yàn)及部分手術(shù)項目,，現(xiàn)在通過門診就可以解決,，門診服務(wù)量快速增長。2001年到2021年,，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次數(shù)從19.5億次增至80.4億次,，增長了312%。個人賬戶有限的資金積累,，難以適應(yīng)參保人對門診需求的大幅增長,。
三是不適應(yīng)我國老齡化發(fā)展趨勢。2001年我國就已進(jìn)入老齡化社會,，較其他國家,，我國老齡化速度更快、老齡人口占比更大,。2001年至2021年,，全國65歲及以上老年人口從9062萬快速增長至2.05億，占總?cè)丝诘谋戎貜?.1%攀升至14.2%,。據(jù)測算,，2035年左右,，我國60歲及以上老年人口將突破4億，在總?cè)丝谥械恼急葘⒊^30%,，進(jìn)入重度老齡化階段,。老年人隨著年齡增加，患病概率更高,，而且往往易患多種慢性病,，門診就醫(yī)頻次、就醫(yī)費(fèi)用都顯著高于中青年,。2021年,，退休人員人均門診就診次數(shù)是在職職工的2.17倍，門診次均費(fèi)用是在職職工的1.15倍,。但原有制度對門診保障力度不足,，老年人小病時不舍得花錢治療，小病拖成大病,，最終不得不住院治療的現(xiàn)象不在少數(shù),。這既增加了老年人身心痛苦，也增加了家人的照護(hù)負(fù)擔(dān),，還導(dǎo)致花費(fèi)了更多費(fèi)用,。
基于上述原因，群眾要求報銷普通門診費(fèi)用的呼聲越來越高,。為此,，國家醫(yī)保局從2018年開始謀劃改革工作，經(jīng)過反復(fù)論證,、深入研究后,，形成了初步改革方案，并于2020年8月通過中國政府網(wǎng),、國家醫(yī)保局官方網(wǎng)站等平臺向社會廣泛公開征求了意見,。2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號,，以下簡稱《指導(dǎo)意見》）,，改革正式啟動。
問題2：此次改革可為參保人帶來哪些獲益,？
答：此次改革,，將在以下三方面給參保人帶來獲益。
一是“增”,，讓大部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)普通門診報銷從無到有的轉(zhuǎn)變,。通俗來說，就是原來職工醫(yī)保參保人看普通門診不報銷的地區(qū),，改革后可以報銷,；原來看普通門診可以報銷的地區(qū),，報銷額度進(jìn)一步提升。第一,，除了藥品費(fèi)用可以報銷外,，符合規(guī)定的檢查、檢驗(yàn),、治療等費(fèi)用也可以報銷,。第二，部分治療周期長,、對健康損害大,、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用將被納入普通門診報銷，并享受更高的報銷比例和額度,。第三,，符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)，也被納入門診報銷范圍,。
二是“優(yōu)”，通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置一定程度緩解“住院難”問題,。改革前,，由于普通門診保障不足，“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫(yī)療行為頻發(fā),。改革后,，參保人在普通門診就能享受報銷，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率,，減輕大醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)的壓力,，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留給真正需要的病人,。
三是“拓”,，將個人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員。改革前,，個人賬戶按規(guī)定只能由參保職工本人使用,，家庭成員生病時不能使用親屬的個人賬戶。本次改革在三方面拓展了個人賬戶使用范圍：第一,，可以支付配偶,、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,；第二,，可以支付配偶、父母,、子女在定點(diǎn)零售藥店購買藥品,、醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；第三,，部分地區(qū)可以支付配偶,、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi),。
問題3：此次改革的具體路徑是什么,？改革后，參保人個人賬戶里面的結(jié)余受影響嗎,？
答：本次改革,，是在不增加社會和個人額外負(fù)擔(dān)的前提下，建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報銷機(jī)制,，并通過調(diào)減單位繳費(fèi)和統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶的比例,，為普通門診報銷提供資金支持。改革明確要求,，資金平移后全部用于門診統(tǒng)籌報銷,，以滿足廣大參保人特別是退休人員對報銷普通門診費(fèi)用的需求，簡單來說就是“待遇置換,，資金平移”,。
關(guān)于個人賬戶劃入方式的調(diào)整，《指導(dǎo)意見》有明確設(shè)計,。具體而言,，主要有3個“不變”和2個“調(diào)整”。
3個“不變”,。第一,，個人賬戶結(jié)余的歸屬不變。個人賬戶的本金和利息,，無論是改革前的歷史結(jié)余,，還是改革后新劃入形成的結(jié)余，都仍然歸個人所有,，都仍然可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,。第二，在職職工個人繳費(fèi)的比例,、流向不變,。在職職工個人醫(yī)保繳費(fèi)仍然全額劃入個人賬戶。第三,，退休人員不繳費(fèi)的政策不變,。退休人員仍然不需繳費(fèi)，個人賬戶資金仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入,。
2個“調(diào)整”,，是指按照不同方法,，分別調(diào)整在職職工、退休職工的個人賬戶劃入方式,。第一,，對于在職職工，改革前,，個人賬戶的資金來源由單位繳費(fèi)的一部分和個人繳費(fèi)共同組成,；改革后，個人繳費(fèi)依然全部劃入個人賬戶,，原來單位繳費(fèi)劃入個人賬戶的部分,，劃入統(tǒng)籌基金。第二,，對于退休人員,，改革前，大部分地方每月劃入個人賬戶的資金為“個人養(yǎng)老金實(shí)際發(fā)放數(shù)×劃入標(biāo)準(zhǔn)”,；改革后,，劃入個人賬戶的資金為“本統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平×劃入標(biāo)準(zhǔn)”，其中,，改革后的劃入標(biāo)準(zhǔn)比改革前有所降低,。
此次改革的核心，是用調(diào)整個人賬戶的劃入方式,，來“置換”普通門診統(tǒng)籌報銷。改革涉及利益調(diào)整,，不少參保人劃入個人賬戶的資金會有不同程度的減少,。特別是考慮到我國各地區(qū)域間發(fā)展不平衡，醫(yī)保政策存在一定差異,，我們一直堅持穩(wěn)步推進(jìn),，努力處理好改革前后的政策銜接，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo),。
問題4：本次改革在濟(jì)病濟(jì)困方面有什么考慮,？
答：為了發(fā)揮普通門診報銷濟(jì)病濟(jì)困作用，防止因病致貧,、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生,，我們在本次改革中，也考慮了群眾實(shí)際困難并予以傾斜,。
一是注重向患病群眾傾斜,。改革前，職工門診就醫(yī)主要依靠個人賬戶保障,，風(fēng)險自擔(dān),、費(fèi)用自付,。對于健康人群而言，個人賬戶往往用不完,，形成資金沉淀,；對于患病多的群體而言，個人賬戶又常常不夠用,，影響了就醫(yī)診療,。改革建立門診統(tǒng)籌報銷，將推動醫(yī)�,；鸶嘤糜诨疾《嗟娜巳�,。
二是注重向老年群體傾斜。改革明確要求,，各地設(shè)計報銷政策時,，針對退休人員要在“一低兩高”方面有所安排，即報銷“起付線”比在職職工更低,、報銷比例比在職職工更高,、報銷“封頂線”比在職職工更高。目前,，已開展改革的各統(tǒng)籌地區(qū)基本都明確了退休職工享受更高的報銷待遇,，以更好保障老年人健康權(quán)益。
此外,，考慮到許多參保人特別是退休人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診取藥比較方便,，改革要求在門診報銷待遇方面對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予傾斜，并將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障納入報銷范圍,，方便群眾在家門口就醫(yī)購藥,。
問題5：為解決門診費(fèi)用高的問題，除了此次開展的改革,，國家醫(yī)保局還開展了哪些工作,？
答：要減輕群眾反映強(qiáng)烈的普通門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不僅需要建立普通門診報銷機(jī)制,，而且需要一系列系統(tǒng)性改革相互支撐,。國家醫(yī)保局自2018年組建以來，推出一系列惠民舉措,，為本次改革提供了有效支撐,。
一是降低藥品價格。國家組織開展294種藥品集中帶量采購,，一批高血壓,、冠心病、糖尿病等門診常見病、慢性病用藥平均降價超過50%,。得益于大幅降價,，患者使用高質(zhì)量藥品的比例從集采前的50%上升到90%以上。同時,，每年按“價同效優(yōu),、效同價宜”原則動態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄，累計新增618種藥品報銷,，其中341種藥品通過“靈魂砍價”平均降價超過50%,，保障更多患者用上了過去用不起、買不到的新藥好藥,。
二是優(yōu)化醫(yī)保服務(wù),。在持續(xù)優(yōu)化異地住院費(fèi)用直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，不斷擴(kuò)大異地門診費(fèi)用直接結(jié)算范圍,，2022年全國門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算惠及3243.56萬人次,。優(yōu)化規(guī)范長期處方管理，滿足慢性病患者長期用藥需求,，一次就醫(yī)可開具的處方量最長達(dá)12周,。
三是加強(qiáng)醫(yī)藥價格費(fèi)用的監(jiān)管。持續(xù)糾治群眾反映強(qiáng)烈的“小病大治”,、多收費(fèi),、亂收費(fèi)、價格失信等危害群眾利益行為,。2018年以來,，累計處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)154.3萬家次，曝光典型案例24.5萬件,，積極促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范,，努力讓群眾享受質(zhì)優(yōu)價宜的醫(yī)藥服務(wù)。
本次改革后,，隨著醫(yī)保管理服務(wù)向門診領(lǐng)域進(jìn)一步延伸,，上述各項惠民機(jī)制將在普通門診統(tǒng)籌這一新的平臺進(jìn)一步發(fā)揮系統(tǒng)集成作用,，為改革提供有力支持,，以增進(jìn)參保職工的健康福祉。
問題6：目前,，各地推進(jìn)改革落實(shí)的情況如何,？
答：目前，全國已有99%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了普通門診統(tǒng)籌,。2022年,，普通門診統(tǒng)籌減輕職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)1086億元。2023年以來,，全國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)普通門診統(tǒng)籌結(jié)算4.41億人次,，日均結(jié)算超過780萬人次,，完成結(jié)算金額462.4億元。通過“待遇置換,、資金平移”,，改革的效果逐步顯現(xiàn)。
當(dāng)然,，由于各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不平衡,，推進(jìn)改革也存在不平衡，有的地方改革紅利還沒有充分釋放,。對此,，我們將指導(dǎo)各地持續(xù)優(yōu)化完善配套措施，確保實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo),。
一是將更多定點(diǎn)零售藥店納入門診報銷范圍,。有群眾反映，改革后雖然普通門診費(fèi)用能報銷,，但對于習(xí)慣在藥店購藥的患者來說,，購藥報銷不方便。對此,，國家醫(yī)保局近期印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號,，以下簡稱《通知》）明確，參保人憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品,，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷,。《通知》還要求各地加大力度,，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店,，方便參保人憑處方開藥。2023年以來,，全國已有2962萬人次在定點(diǎn)零售藥店實(shí)現(xiàn)結(jié)算,，結(jié)算金額14.34億元，職工參保人在藥店次均報銷48.41元,。
二是推動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備更多藥品,。有群眾擔(dān)心，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品配備不足,，無法在一,、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)買到自己需要的藥品。對此,，國家醫(yī)保局將加強(qiáng)部門協(xié)同,，聯(lián)合有關(guān)部門不斷完善政策，支持基層醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置,，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù),，督促基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)藥品配備等，努力讓群眾就近享受醫(yī)療服務(wù),。
三是提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保便民服務(wù),。有群眾呼吁，希望進(jìn)一步提升醫(yī)保便民化服務(wù),，讓群眾辦事“少跑腿”,。對此，國家醫(yī)保局積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)�,！狈⻊�(wù),，推動醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥全流程應(yīng)用、擴(kuò)大醫(yī)保移動支付接入范圍,，讓參保人通過手機(jī)就能完成掛號就診,、醫(yī)保結(jié)算、參保信息查詢,、異地就醫(yī)備案等相關(guān)服務(wù),。
群眾有所呼，醫(yī)保有所應(yīng),。國家醫(yī)保局將繼續(xù)指導(dǎo)各地醫(yī)保部門持續(xù)落實(shí)改革部署,，認(rèn)真傾聽群眾呼聲，定期評估改革落地情況,，根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和群眾就醫(yī)需求,，研究優(yōu)化門診報銷比例、“起付線”和“封頂線”等政策,，不斷細(xì)化配套措施,，優(yōu)化管理服務(wù)，提高保障水平,，努力提升人民群眾的獲得感,、幸福感、安全感,。
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問題1：此次改革的背景是什么,？
答：我國職工醫(yī)保制度于1998年建立，實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式,。具體而言,，就是由單位和職工個人共同繳費(fèi)。單位繳費(fèi)的一部分和職工個人繳費(fèi)的全部,，劃入個人賬戶,，主要用于保障普通門診和購藥費(fèi)用。單位繳費(fèi)的另一部分形成統(tǒng)籌基金,，主要用于保障參保職工住院費(fèi)用,。這個制度在當(dāng)時特定歷史時期中發(fā)揮了重要作用,，但隨著20多年來經(jīng)濟(jì)社會的巨大變化，個人賬戶風(fēng)險自擔(dān),、自我保障門診費(fèi)用的方式，已越來越難以滿足保障群眾健康的需要,，具體表現(xiàn)在“三個不適應(yīng)”,。
一是不適應(yīng)日益慢性病化的疾病譜。職工醫(yī)保建立20多年來,，我國疾病譜已發(fā)生了巨大變化,，慢性病已成為影響我國居民健康的主要疾病。全國居民因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例超過85%,，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上,。治療慢性病最有效的方式，就是通過門診早診早治,、健康管理,，避免小病拖成大病，有效減輕群眾病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。原有制度安排中,，以個人賬戶保障普通門診費(fèi)用的方式難以滿足現(xiàn)實(shí)需求。
二是不適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的飛速進(jìn)步,。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,，門診可提供的醫(yī)療服務(wù)范圍大幅增加，服務(wù)功能明顯加強(qiáng),。之前群眾需要住院才能享受的診療服務(wù),，已越來越多地轉(zhuǎn)變?yōu)殚T診項目。過去必須通過住院才能開展的檢查檢驗(yàn)及部分手術(shù)項目,，現(xiàn)在通過門診就可以解決,，門診服務(wù)量快速增長。2001年到2021年,，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次數(shù)從19.5億次增至80.4億次,，增長了312%。個人賬戶有限的資金積累,，難以適應(yīng)參保人對門診需求的大幅增長,。
三是不適應(yīng)我國老齡化發(fā)展趨勢。2001年我國就已進(jìn)入老齡化社會,，較其他國家,，我國老齡化速度更快、老齡人口占比更大,。2001年至2021年,，全國65歲及以上老年人口從9062萬快速增長至2.05億,，占總?cè)丝诘谋戎貜?.1%攀升至14.2%。據(jù)測算,，2035年左右,，我國60歲及以上老年人口將突破4億，在總?cè)丝谥械恼急葘⒊^30%,，進(jìn)入重度老齡化階段,。老年人隨著年齡增加，患病概率更高,，而且往往易患多種慢性病,，門診就醫(yī)頻次、就醫(yī)費(fèi)用都顯著高于中青年,。2021年,，退休人員人均門診就診次數(shù)是在職職工的2.17倍，門診次均費(fèi)用是在職職工的1.15倍,。但原有制度對門診保障力度不足,，老年人小病時不舍得花錢治療，小病拖成大病,，最終不得不住院治療的現(xiàn)象不在少數(shù),。這既增加了老年人身心痛苦，也增加了家人的照護(hù)負(fù)擔(dān),，還導(dǎo)致花費(fèi)了更多費(fèi)用,。
基于上述原因，群眾要求報銷普通門診費(fèi)用的呼聲越來越高,。為此,，國家醫(yī)保局從2018年開始謀劃改革工作，經(jīng)過反復(fù)論證,、深入研究后,，形成了初步改革方案，并于2020年8月通過中國政府網(wǎng),、國家醫(yī)保局官方網(wǎng)站等平臺向社會廣泛公開征求了意見,。2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號,，以下簡稱《指導(dǎo)意見》）,，改革正式啟動。
問題2：此次改革可為參保人帶來哪些獲益,？
答：此次改革,，將在以下三方面給參保人帶來獲益。
一是“增”,，讓大部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)普通門診報銷從無到有的轉(zhuǎn)變,。通俗來說,，就是原來職工醫(yī)保參保人看普通門診不報銷的地區(qū)，改革后可以報銷,；原來看普通門診可以報銷的地區(qū),，報銷額度進(jìn)一步提升。第一,，除了藥品費(fèi)用可以報銷外,，符合規(guī)定的檢查、檢驗(yàn),、治療等費(fèi)用也可以報銷,。第二,，部分治療周期長,、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用將被納入普通門診報銷,，并享受更高的報銷比例和額度,。第三，符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù),，也被納入門診報銷范圍,。
二是“優(yōu)”，通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置一定程度緩解“住院難”問題,。改革前,，由于普通門診保障不足，“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫(yī)療行為頻發(fā),。改革后,，參保人在普通門診就能享受報銷，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率,，減輕大醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)的壓力,，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留給真正需要的病人,。
三是“拓”,，將個人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員。改革前,，個人賬戶按規(guī)定只能由參保職工本人使用,，家庭成員生病時不能使用親屬的個人賬戶。本次改革在三方面拓展了個人賬戶使用范圍：第一,，可以支付配偶,、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,；第二,，可以支付配偶,、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購買藥品,、醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；第三,，部分地區(qū)可以支付配偶,、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi),。
問題3：此次改革的具體路徑是什么,？改革后，參保人個人賬戶里面的結(jié)余受影響嗎,？
答：本次改革,，是在不增加社會和個人額外負(fù)擔(dān)的前提下，建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報銷機(jī)制,，并通過調(diào)減單位繳費(fèi)和統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶的比例,，為普通門診報銷提供資金支持。改革明確要求,，資金平移后全部用于門診統(tǒng)籌報銷,，以滿足廣大參保人特別是退休人員對報銷普通門診費(fèi)用的需求，簡單來說就是“待遇置換,，資金平移”,。
關(guān)于個人賬戶劃入方式的調(diào)整,，《指導(dǎo)意見》有明確設(shè)計,。具體而言，主要有3個“不變”和2個“調(diào)整”,。
3個“不變”,。第一,，個人賬戶結(jié)余的歸屬不變。個人賬戶的本金和利息,，無論是改革前的歷史結(jié)余,，還是改革后新劃入形成的結(jié)余，都仍然歸個人所有,，都仍然可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,。第二，在職職工個人繳費(fèi)的比例,、流向不變,。在職職工個人醫(yī)保繳費(fèi)仍然全額劃入個人賬戶。第三，退休人員不繳費(fèi)的政策不變,。退休人員仍然不需繳費(fèi),，個人賬戶資金仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入。
2個“調(diào)整”,，是指按照不同方法,，分別調(diào)整在職職工、退休職工的個人賬戶劃入方式,。第一,，對于在職職工，改革前,，個人賬戶的資金來源由單位繳費(fèi)的一部分和個人繳費(fèi)共同組成,；改革后，個人繳費(fèi)依然全部劃入個人賬戶,，原來單位繳費(fèi)劃入個人賬戶的部分,，劃入統(tǒng)籌基金。第二,，對于退休人員,，改革前,，大部分地方每月劃入個人賬戶的資金為“個人養(yǎng)老金實(shí)際發(fā)放數(shù)×劃入標(biāo)準(zhǔn)”,；改革后，劃入個人賬戶的資金為“本統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平×劃入標(biāo)準(zhǔn)”,，其中,，改革后的劃入標(biāo)準(zhǔn)比改革前有所降低。
此次改革的核心,，是用調(diào)整個人賬戶的劃入方式,，來“置換”普通門診統(tǒng)籌報銷。改革涉及利益調(diào)整,，不少參保人劃入個人賬戶的資金會有不同程度的減少,。特別是考慮到我國各地區(qū)域間發(fā)展不平衡，醫(yī)保政策存在一定差異,，我們一直堅持穩(wěn)步推進(jìn),，努力處理好改革前后的政策銜接，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo),。
問題4：本次改革在濟(jì)病濟(jì)困方面有什么考慮,？
答：為了發(fā)揮普通門診報銷濟(jì)病濟(jì)困作用，防止因病致貧,、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生,，我們在本次改革中，也考慮了群眾實(shí)際困難并予以傾斜。
一是注重向患病群眾傾斜,。改革前,，職工門診就醫(yī)主要依靠個人賬戶保障，風(fēng)險自擔(dān),、費(fèi)用自付,。對于健康人群而言，個人賬戶往往用不完,，形成資金沉淀,；對于患病多的群體而言，個人賬戶又常常不夠用,，影響了就醫(yī)診療,。改革建立門診統(tǒng)籌報銷，將推動醫(yī)�,；鸶嘤糜诨疾《嗟娜巳�,。
二是注重向老年群體傾斜。改革明確要求,，各地設(shè)計報銷政策時,，針對退休人員要在“一低兩高”方面有所安排，即報銷“起付線”比在職職工更低,、報銷比例比在職職工更高,、報銷“封頂線”比在職職工更高。目前,，已開展改革的各統(tǒng)籌地區(qū)基本都明確了退休職工享受更高的報銷待遇,，以更好保障老年人健康權(quán)益。
此外,，考慮到許多參保人特別是退休人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診取藥比較方便,，改革要求在門診報銷待遇方面對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予傾斜，并將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障納入報銷范圍,，方便群眾在家門口就醫(yī)購藥,。
問題5：為解決門診費(fèi)用高的問題，除了此次開展的改革,，國家醫(yī)保局還開展了哪些工作,？
答：要減輕群眾反映強(qiáng)烈的普通門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不僅需要建立普通門診報銷機(jī)制,，而且需要一系列系統(tǒng)性改革相互支撐,。國家醫(yī)保局自2018年組建以來，推出一系列惠民舉措,，為本次改革提供了有效支撐,。
一是降低藥品價格。國家組織開展294種藥品集中帶量采購，一批高血壓,、冠心病,、糖尿病等門診常見病、慢性病用藥平均降價超過50%,。得益于大幅降價,，患者使用高質(zhì)量藥品的比例從集采前的50%上升到90%以上。同時,，每年按“價同效優(yōu),、效同價宜”原則動態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄，累計新增618種藥品報銷,，其中341種藥品通過“靈魂砍價”平均降價超過50%,，保障更多患者用上了過去用不起、買不到的新藥好藥,。
二是優(yōu)化醫(yī)保服務(wù),。在持續(xù)優(yōu)化異地住院費(fèi)用直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，不斷擴(kuò)大異地門診費(fèi)用直接結(jié)算范圍,，2022年全國門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算惠及3243.56萬人次,。優(yōu)化規(guī)范長期處方管理，滿足慢性病患者長期用藥需求,，一次就醫(yī)可開具的處方量最長達(dá)12周,。
三是加強(qiáng)醫(yī)藥價格費(fèi)用的監(jiān)管。持續(xù)糾治群眾反映強(qiáng)烈的“小病大治”,、多收費(fèi),、亂收費(fèi),、價格失信等危害群眾利益行為,。2018年以來，累計處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)154.3萬家次,，曝光典型案例24.5萬件,，積極促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，努力讓群眾享受質(zhì)優(yōu)價宜的醫(yī)藥服務(wù),。
本次改革后,，隨著醫(yī)保管理服務(wù)向門診領(lǐng)域進(jìn)一步延伸，上述各項惠民機(jī)制將在普通門診統(tǒng)籌這一新的平臺進(jìn)一步發(fā)揮系統(tǒng)集成作用,，為改革提供有力支持,，以增進(jìn)參保職工的健康福祉。
問題6：目前,，各地推進(jìn)改革落實(shí)的情況如何,？
答：目前，全國已有99%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了普通門診統(tǒng)籌。2022年,，普通門診統(tǒng)籌減輕職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)1086億元,。2023年以來，全國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)普通門診統(tǒng)籌結(jié)算4.41億人次,，日均結(jié)算超過780萬人次,，完成結(jié)算金額462.4億元。通過“待遇置換,、資金平移”,，改革的效果逐步顯現(xiàn)。
當(dāng)然,，由于各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不平衡,，推進(jìn)改革也存在不平衡，有的地方改革紅利還沒有充分釋放,。對此,，我們將指導(dǎo)各地持續(xù)優(yōu)化完善配套措施，確保實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo),。
一是將更多定點(diǎn)零售藥店納入門診報銷范圍,。有群眾反映，改革后雖然普通門診費(fèi)用能報銷,，但對于習(xí)慣在藥店購藥的患者來說,，購藥報銷不方便。對此,，國家醫(yī)保局近期印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號,，以下簡稱《通知》）明確，參保人憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品,，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷,。《通知》還要求各地加大力度,，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店,，方便參保人憑處方開藥。2023年以來,，全國已有2962萬人次在定點(diǎn)零售藥店實(shí)現(xiàn)結(jié)算,，結(jié)算金額14.34億元，職工參保人在藥店次均報銷48.41元,。
二是推動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備更多藥品,。有群眾擔(dān)心，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品配備不足,，無法在一,、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)買到自己需要的藥品,。對此，國家醫(yī)保局將加強(qiáng)部門協(xié)同,，聯(lián)合有關(guān)部門不斷完善政策,，支持基層醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置,，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù),，督促基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)藥品配備等，努力讓群眾就近享受醫(yī)療服務(wù),。
三是提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保便民服務(wù),。有群眾呼吁，希望進(jìn)一步提升醫(yī)保便民化服務(wù),，讓群眾辦事“少跑腿”,。對此，國家醫(yī)保局積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)�,！狈⻊�(wù),，推動醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥全流程應(yīng)用、擴(kuò)大醫(yī)保移動支付接入范圍,，讓參保人通過手機(jī)就能完成掛號就診,、醫(yī)保結(jié)算、參保信息查詢,、異地就醫(yī)備案等相關(guān)服務(wù),。
群眾有所呼，醫(yī)保有所應(yīng),。國家醫(yī)保局將繼續(xù)指導(dǎo)各地醫(yī)保部門持續(xù)落實(shí)改革部署,，認(rèn)真傾聽群眾呼聲，定期評估改革落地情況,，根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和群眾就醫(yī)需求,，研究優(yōu)化門診報銷比例、“起付線”和“封頂線”等政策,，不斷細(xì)化配套措施,，優(yōu)化管理服務(wù)，提高保障水平,，努力提升人民群眾的獲得感、幸福感,、安全感,。
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