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拉五保老人假看病,、假住院
——山西一醫(yī)院涉騙保調(diào)查

2024/5/13 9:42:59    來(lái)源：焦作晚報(bào)

農(nóng)村五保老人主要指年老體弱,、無(wú)子女或子女無(wú)力贍養(yǎng)的農(nóng)村老人。他們由國(guó)家托底保障住院就醫(yī),。

“新華視點(diǎn)”記者近日在山西省汾陽(yáng)市采訪發(fā)現(xiàn),，當(dāng)?shù)貧埧抵嗅t(yī)醫(yī)院以免費(fèi)接送、免費(fèi)檢查,、免費(fèi)治療等名義誘導(dǎo)一些無(wú)病或輕癥的農(nóng)村五保老人住院治療,，過(guò)程中存在虛增項(xiàng)目、“掛空床”等行為,，涉嫌套取醫(yī)�,；�金��

目前,，汾陽(yáng)市公安局已立案調(diào)查此案,，相關(guān)責(zé)任人被采取刑事強(qiáng)制措施。

五保老人被拉去假看病、假住院

“車(chē)接車(chē)送,、包吃包住,、免費(fèi)檢查、免費(fèi)住院,、免費(fèi)治療……”在汾陽(yáng)市冀村鎮(zhèn)等鄉(xiāng)鎮(zhèn),，不少五保老人有過(guò)被拉到汾陽(yáng)殘康中醫(yī)醫(yī)院住院的經(jīng)歷。

汾陽(yáng)殘康中醫(yī)醫(yī)院是一家民營(yíng)醫(yī)院,，成立于2020年,，現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員28人，床位48張,。

根據(jù)線索,，記者拿到了曾在該醫(yī)院就診的42位五保老人名單。名單中五保老人的最早住院時(shí)間是2023年2月,，住院最多的老人從去年到現(xiàn)在住院4次,。記者選擇其中十幾名老人進(jìn)行逐一走訪。

近日,，記者陪一名農(nóng)村老人到該醫(yī)院就診,，全程只進(jìn)行了把脈、量血壓,、聽(tīng)診器聽(tīng)心臟3項(xiàng)簡(jiǎn)單檢查,，問(wèn)診不足10分鐘，醫(yī)生便給出“需要住院治療”的診斷,。接著,，老人被帶入一間7人間病房輸液，并服下一袋藥湯,。

之后,，在這名老人當(dāng)日的“住院費(fèi)用一日清單”上，憑空出現(xiàn)了“心電圖”“血液檢測(cè)”“尿液分析”等多個(gè)并沒(méi)有進(jìn)行檢查的檢測(cè)項(xiàng)目,，總計(jì)花費(fèi)1313.86元,。“實(shí)際檢查也就300元錢(qián)左右,�,！币晃粌�(nèi)部人士透露。

這間住院病房里還有其他幾位老人也在輸液,。盡管身體狀況各不相同,，但大家的就診流程幾乎一樣：被以“免費(fèi)檢查、免費(fèi)治療”等名義誘導(dǎo)前來(lái),，專車(chē)接送,，簡(jiǎn)單問(wèn)了問(wèn)就來(lái)輸液了,。

一些五保老人反映，有幾次接到要去醫(yī)院“住院”的通知,，到達(dá)后卻被告知不用住了,，當(dāng)天去當(dāng)天回，住院費(fèi)用依然被記在名下,。

71歲的冀村鎮(zhèn)城子村村民李虎老人今年2月8日被邀請(qǐng)去醫(yī)院檢查,，并被告知要住院。然而,，抽了血,、作了心電圖檢查，當(dāng)天就被送回村了,。他記得很清楚,，那天同村共有包括他和趙如高在內(nèi)的6位五保老人被接到汾陽(yáng)殘康中醫(yī)醫(yī)院，每人從醫(yī)院領(lǐng)了一袋5公斤重大米,、一壺2.5公斤重麻油。

杏花村鎮(zhèn)敬老院老人高清德在去年夏季也有同樣經(jīng)歷,�,！霸绯砍霭l(fā)，到f汾陽(yáng)殘康中醫(yī)醫(yī)院已經(jīng)11時(shí),，中午吃了一頓飯,，傍晚就坐車(chē)回來(lái)了�,！彼�說(shuō),。

記者通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)查詢發(fā)現(xiàn)，李虎在2024年2月10日（農(nóng)歷正月初一）至2月17日期間有住院治療記錄,，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)5456.72元,。高清德名下住院時(shí)間為2023年6月28日至7月5日，8天醫(yī)保共計(jì)報(bào)銷(xiāo)4296.14元,。

拉人頭吃回扣 醫(yī)保騙保成生意

“普通人在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄內(nèi)需要支付醫(yī)保起付線以下金額和超出報(bào)銷(xiāo)封頂線的金額,；五保戶實(shí)際住院時(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療救助給予保障,，住院前不掏押金,，出院結(jié)算不花一分錢(qián)�,！蹦澄换鶎俞t(yī)保報(bào)銷(xiāo)的執(zhí)行人員說(shuō),。

一些曾在汾陽(yáng)殘康中醫(yī)醫(yī)院“住院”的老人表示，去醫(yī)院就診,、住院有專車(chē)接送,、免費(fèi)吃飯,，自始至終沒(méi)有個(gè)人花銷(xiāo)，還能領(lǐng)取米,、面,、油等。

“不管是住一星期還是幾天,，我們都不花錢(qián),。”冀村鎮(zhèn)城子村69歲老人趙維錄說(shuō),�,！叭ツ曜×�3次，今年春天住了1次,，計(jì)劃夏天再去住幾天,。”冀村鎮(zhèn)唐興莊村70歲老人王和忠說(shuō),。

業(yè)內(nèi)人士表示,，病人在沒(méi)有住院的情況下被登記了住院，俗稱“掛空床”,，即假住院,，屬于醫(yī)保騙保行為。

這些五保老人是如何被“鎖定”的,？

記者了解到,，汾陽(yáng)殘康中醫(yī)醫(yī)院主要通過(guò)各村的村干部、網(wǎng)格員和農(nóng)村養(yǎng)老院院長(zhǎng)尋找五保老人,，拉人頭可以領(lǐng)取一定報(bào)酬,。“我們養(yǎng)老院里3個(gè)五保戶都是接到院長(zhǎng)通知去的醫(yī)院,�,！备咔宓抡f(shuō)，院長(zhǎng)讓去就去了,。

趙維錄告訴記者,，村里以前是村大隊(duì)通訊員聯(lián)系五保戶去醫(yī)院，現(xiàn)在變成網(wǎng)格員負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò),，每次去他們也有錢(qián)拿,。

記者聯(lián)系到該村一名網(wǎng)格員，對(duì)方承認(rèn)組織過(guò)本村20多位五保老人去醫(yī)院檢查治療,，他說(shuō)：“醫(yī)院的業(yè)務(wù)員找上我,，我讓他們?nèi)シ陉?yáng)殘康中醫(yī)醫(yī)院住院，我說(shuō)的話他們都相信,�,！�

這名網(wǎng)格員對(duì)陌生人進(jìn)村與五保戶接觸的情況早已了解,，但否認(rèn)自己從中牟利，稱沒(méi)有拿過(guò)汾陽(yáng)殘康中醫(yī)醫(yī)院的“介紹費(fèi)”,。但當(dāng)記者以省城民營(yíng)醫(yī)院業(yè)務(wù)員身份詢問(wèn)是否可以合作時(shí),，對(duì)方說(shuō)“可以合作，給多少錢(qián)你們看著辦”,。

一名醫(yī)院內(nèi)部人士告訴記者,，醫(yī)院有專人負(fù)責(zé)五保老人的搜尋和接洽工作，他們會(huì)按每人600元的“人頭費(fèi)”標(biāo)準(zhǔn),，給各村或各養(yǎng)老院的對(duì)接人支付報(bào)酬,。

需形成合力加強(qiáng)打擊

經(jīng)公安部門(mén)初步核查，汾陽(yáng)殘康中醫(yī)醫(yī)院以定期體檢名義,，上門(mén)接送當(dāng)?shù)剞r(nóng)村的特殊人群到該醫(yī)院住院,，住院期間提供免費(fèi)餐飲，有8人的調(diào)查筆錄與醫(yī)保系統(tǒng)顯示的住院情況不符,。醫(yī)院迫于壓力開(kāi)展自查,，于5月2日向醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)上交違規(guī)使用的醫(yī)保金額197601元。

多位業(yè)界人士認(rèn)為,，國(guó)家醫(yī)保局等部門(mén)多次開(kāi)展醫(yī)保騙保問(wèn)題專項(xiàng)整治,，像汾陽(yáng)殘康中醫(yī)醫(yī)院這種拉人頭假看病、假住院等騙保行為,，組織化程度高，手段隱蔽,，是醫(yī)保監(jiān)管中的難題,。

參與過(guò)醫(yī)保局飛行檢查的業(yè)內(nèi)人士透露，醫(yī)院可以偽造出符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的病歷,、醫(yī)藥品和耗材編碼清單,、收費(fèi)單據(jù)等一系列就醫(yī)材料，飛行檢查時(shí)單純從靜態(tài)病例數(shù)據(jù),、財(cái)務(wù)賬單上很難發(fā)現(xiàn)造假�,，F(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，即便找院長(zhǎng),、醫(yī)生,、病人來(lái)談，如果這些人參與其中,，也不會(huì)說(shuō)實(shí)話,。

地方醫(yī)保部門(mén)工作人員介紹，當(dāng)前醫(yī)�,；�金要監(jiān)管的醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)眾多,，資金量龐大,，加上海量的結(jié)算數(shù)據(jù)，基層事多人少矛盾突出,，很難應(yīng)對(duì)醫(yī)保發(fā)展形勢(shì)的需要,。

記者了解到，智能審核,、智能監(jiān)控,、大數(shù)據(jù)監(jiān)管等現(xiàn)代信息技術(shù)手段一定程度上提升了監(jiān)管的精準(zhǔn)性和實(shí)效性。但業(yè)內(nèi)人士表示,，大數(shù)據(jù)篩查主要看醫(yī)院的診療行為有沒(méi)有超出醫(yī)保藥品目錄,、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄,，有沒(méi)有過(guò)度檢查,、過(guò)度開(kāi)藥等行為，對(duì)誘導(dǎo)住院等違規(guī)行為難以發(fā)現(xiàn),。

山西大學(xué)社會(huì)學(xué)教授邢媛等受訪專家認(rèn)為,，完善醫(yī)保基金監(jiān)管,，需要變“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,、事后處罰”為“監(jiān)管關(guān)口前移、提前預(yù)警”,；堅(jiān)持傳統(tǒng)監(jiān)管方式和現(xiàn)代化監(jiān)管方式相結(jié)合,，充分利用已驗(yàn)證有效的大數(shù)據(jù)模型篩查分析苗頭性、傾向性,、趨勢(shì)性問(wèn)題,；健全醫(yī)保、公安,、財(cái)政等部門(mén)的數(shù)據(jù)共享,、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機(jī)制,，強(qiáng)化聯(lián)合懲戒,，推動(dòng)行業(yè)治理。

（據(jù)新華社太原5月12日電）

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